| ご希望のコースをお知らせください。 |
| ご希望のコース *必須* |
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フルマラソンのベストタイム
(フルマラソンを選択のみ) |
記入例 3時間40分 |
フルマラソンの完走本数
(フルマラソンを選択のみ) |
記入例 10本 |
| パスタパーティー |
-おとなの人数 -こどもの人数
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| お客さまの詳細をご記入ください。 |
| お名前 *必須* |
記入例 村田 暁紀 |
| お名前(ローマ字) *必須* |
記入例 MURATA AKINORI |
| 性別 *必須* |
男 女 |
| 国籍 *必須* |
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| 生年月日 *必須* |
年 月 日 |
| イエローチップコード |
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| 年齢 *必須* |
歳 |
| Tシャツのサイズ *必須* |
S M L XL |
| メールアドレス *必須* |
記入例 ryokocenter@phuket-ryoko.com |
| メールアドレス(再度入力) *必須* |
記入例 ryokocenter@phuket-ryoko.com |
郵便番号 *必須*
Postal Code |
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| ご住所 *必須* |
記入例 東京都渋谷区○○ ○○マンション ○○○号
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| ご連絡先 *必須* |
記入例 03-000-0000/携帯電話でもOKです |
| 緊急連絡先その1 *必須* |
--
記入例 03-0000-0000 -父親 -ムラタ アキノリ |
| 緊急連絡先その2 |
--
記入例03-000-0000 -父親 -ムラタ アキノリ |
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| お客さまの体調について |
お薬について
アレルギーなどはありますか？ |
はい いいえ
はいとお答えのお客さまは詳細をご記入ください。
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レース中にメディカル
スタッフのサポートを
必要とされますか？ |
はい いいえ
はいとお答えのお客さまは詳細をご記入ください。
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1. 心臓に異常があるため、運動は医者が薦めるものだけを行うようにと医者から言われたことがありますか？
2. 運動したときに胸の痛みを感じますか？
3. 過去１ヵ月間に、運動していないときに胸の痛みを感じたことがありますか？
4. めまいを起こして平衡感覚を失うことがありますか？または、今までに気を失ったことがありますか?
5. これまでと違う運動をすることによって悪化する可能性がある骨または関節の障害がありますか？
6. 現在、血圧または心臓病の薬（例えば利尿剤）を医師から処方されていますか？
7. 妊娠中ですか？
8. インスリン依存性糖尿病を患っていますか？
9. 運動をすべきではない理由が何かほかにありますか？
上記項目に当てはまるお客さまは今一度、主治医とご参加についてご相談ください。 |
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| プーケットへご到着される飛行機＆ご宿泊ホテルの詳細をお知らせください。 |
| プーケットご到着日 |
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| プーケットご到着便名 |
記入例 TG 203 未確定の場合は、"未定"とご記入ください。(バス利用など)
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プーケット旅行センターにてタクシー手配をご希望の方は、
必ず国内線、国際線のどちらを利用されるかをお知らせください
また、バンコクからプーケットへ国内線にて移動の場合でも、
税関をプーケットにて通過するのであれば国際線扱いとなります。 |
| 上記フライトご到着時間 |
記入例 19:20 |
| プーケットご出発日 |
|
| プーケットご出発便名 |
記入例 TG 203 未確定の場合は、"未定"とご記入ください。(バス利用など)
-------------------------------------------------------------
プーケット旅行センターにてタクシー手配をご希望の方は、
必ず国内線、国際線のどちらを利用されるかをお知らせください
また、プーケットからバンコクへ国内線にて移動の場合でも、
税関をプーケットにて通過するのであれば国際線扱いとなります。 |
| 上記フライトご出発時間 |
記入例 19:20 |
| ご宿泊予定ホテル*必須* |
未定の場合は、"未定" とご記入ください。 |
