--第13回 (2018年06月10日 ) ラグーナ・プーケット国際マラソンお申し込みフォーム--

ご希望のコースをお知らせください。
ご希望のコース *必須*
フルマラソンのベストタイム
(フルマラソンを選択のみ)
 記入例 3時間40分
フルマラソンの完走本数
(フルマラソンを選択のみ)
 記入例 10本
パスタパーティー -おとなの人数 -こどもの人数

お客さまの詳細をご記入ください。
お名前 *必須*
記入例 村田 暁紀
お名前(ローマ字) *必須*
記入例 MURATA AKINORI
性別 *必須*
国籍 *必須*
生年月日 *必須*
イエローチップコード
年齢 *必須*
Tシャツのサイズ *必須* S M L XL
メールアドレス *必須*
記入例 ryokocenter@phuket-ryoko.com
メールアドレス(再度入力) *必須*
記入例 ryokocenter@phuket-ryoko.com
郵便番号  *必須*
Postal Code
ご住所 *必須*
記入例 東京都渋谷区○○ ○○マンション ○○○号
ご連絡先 *必須*
記入例 03-000-0000/携帯電話でもOKです
緊急連絡先その1 *必須* --
記入例 03-000-0000/携帯電話でもOKです   -父親     -ムラタ アキノリ
緊急連絡先その2 --
記入例 03-000-0000/携帯電話でもOKです   -父親     -ムラタ アキノリ

お客さまの体調について
お薬について
アレルギーなどはありますか?
はい いいえ
はいとお答えのお客さまは詳細をご記入ください。
レース中にメディカル
スタッフのサポートを
必要とされますか?
はい いいえ
はいとお答えのお客さまは詳細をご記入ください。
1. 心臓に異常があるため、運動は医者が薦めるものだけを行うようにと医者から言われたことがありますか?
2. 運動したときに胸の痛みを感じますか?
3. 過去1ヵ月間に、運動していないときに胸の痛みを感じたことがありますか?
4. めまいを起こして平衡感覚を失うことがありますか?または、今までに気を失ったことがありますか?
5. これまでと違う運動をすることによって悪化する可能性がある骨または関節の障害がありますか?
6. 現在、血圧または心臓病の薬(例えば利尿剤)を医師から処方されていますか?
7. 妊娠中ですか?
8. インスリン依存性糖尿病を患っていますか?
9. 運動をすべきではない理由が何かほかにありますか?

上記項目に当てはまるお客さまは今一度、主治医とご参加についてご相談ください。

プーケットへご到着される飛行機&ご宿泊ホテルの詳細をお知らせください。
プーケットご到着日
プーケットご到着便名
記入例 TG 203  未確定の場合は、"未定"とご記入ください。(バス利用など)
-------------------------------------------------------------
プーケット旅行センターにてタクシー手配をご希望の方は、
必ず国内線国際線のどちらを利用されるかをお知らせください
また、バンコクからプーケットへ国内線にて移動の場合でも、
税関をプーケットにて通過するのであれば国際線扱いとなります。
上記フライトご到着時間  記入例 19:20
プーケットご出発日
プーケットご出発便名
記入例 TG 203  未確定の場合は、"未定"とご記入ください。(バス利用など)
-------------------------------------------------------------
プーケット旅行センターにてタクシー手配をご希望の方は、
必ず国内線国際線のどちらを利用されるかをお知らせください
また、プーケットからバンコクへ国内線にて移動の場合でも、
税関をプーケットにて通過するのであれば国際線扱いとなります。
上記フライトご出発時間 記入例 19:20
ご宿泊予定ホテル*必須*
未定の場合は、"未定" とご記入ください。

アンケートにご協力をお願いします。
1.弊社ホームページはどのような方法でご存知となられましたか?
Yahoo 検索にて  Google 検索にて  MSN検索にて  掲示板など
フェイスブックにて  ツイッターにて  ミクシィ内の紹介 書籍地球の歩き方にて
書籍マップルにて  知人の紹介 < ブログ内の紹介  その他 プーケット関連のホームページで>
上記にて<>内の回答をされた方は具体名をお知らせください。

例 http://phuket-ryoko.com/phuket-ryoko.blog/ プーケット旅行センターのブログにて
2.このページの印象はいかがでしたか?
とてもよい  よかった  まあまあ  よくない
3.このページの感想またご要望などがございましたらお知らせ下さい。 

キャンセル規定&約款/必ずお読みください。

キャンセル規定&約款*必須* 上記キャンセル規定を理解した上で申し込みをします。
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その為、メールを送って1日経過しても返信メールが届かない場合は、別メールアドレスにて再度お送りください。

 
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